Spørgeskema før coaching

Dit navn

First

Last

E-mail

Din alder:

Dit nuværende eller tidligere erhverv:

Går du på arbejde?

Ja
Nej
På nedsat tid

Hvilke sygdomme/ symptomer døjer du med?

Får du noget medicin? Hvis ja, hvad?

Hvilke kosttilskud tager du, hvis nogen?

Blev du født med kejsersnit?

Ja
Nej

Fik du bryst som lille (dvs. modermælk)?

Ja
Nej
Kun i en kort periode

Hvor mange gange har du ca. fået antibiotika?

Hvor meget alkohol har du drukket i dit liv? (copy)

Meget lidt/ ingen
Som alle andre
Alt for meget
Alkoholiker

Hvordan har dine tænder det?

Hvilken type kost spiser du for øjeblikket?

Vejer du din idealvægt? Skriv plus eller minus antal kilo du vejer for meget eller for lidt.

Hvilken årstal vil

Sæt hak hvis du har:

Hvordan er din fordøjelse. Sæt hak:

Har du brugt tarmskyldninger/ lavmenter eller afføringsmidler?

Skriv din sygdomshistorik så godt du kan med ca. årstal eller din alder. Tilføj gerne stressende eller store begivenheder f.eks. skilsmisse, operationer, ulykker, traumer, samt hvad du fejlede først i dit liv og døjede mest med som barn. Skriv ikke en fristil, men kort i listeform sådan her: - 28 år Allergier startede. - 32 år Gik ned med stress - 45 år Opereret for brok osv.

Hvilke sygdomme/ symptomer løber i din familie:

Hvordan er dit energiniveau?

Jeg har turbo energi og kan løbe en lang tur
Jeg har normal energi og kommer igennem dagen fint
Jeg er lidt drænet, og det er tungt at komme igennem dagen
Jeg er helt nedlagt og orker ingenting

Er der andet du gerne vil tilføje? Send gerne relevante tests til Louise på kontakt@raskpaaraw.dk inden coachingen (dog ikke blodprøver og læge mails).